問診表作成

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受診日　例：2020/01/04
誕生日　例：2020/01/01
電話　例：0482271677
体温℃　例：37.2
今日はどうされましたか？
周囲で流行しているものがありますか？
定期的に治療又は内服していますか？
アレルギーはありますか？